Форма обращения Рапид Био

Поля, отмеченные знаком * обязательны для заполнения.

Вы пользователь или дистрибьютор?*

Информация о дилере / дистрибьюторе

Заполняется при поступлении обращения через дистрибутора / дилера

Контактное лицо

Телефон для связи / e-mail

Дата получения обращения от конечного пользователя

Имя пользователя*

Информация о конечном пользователе является обязательной и будет обработана конфиденциально в соответствии с законами о защите данных.

Организация пользователя

Телефон*

Электронная почта*

Местоположение

Город \ Адрес

Наименование изделия / Кат (REF) № *

Номер серии (LOT) *

Дата покупки

Дата использования

Тип обращения

претензия по качеству

логистическая претензия

положительный отзыв

пожелание

Иное

Описание обращения / жалобы *

Пожалуйста, опишите обращение насколько возможно подробно.

Проблема возникла однократно или повторялась при использовании других тестов того же продукта? *

На каком этапе использования возникла проблема? *

Предполагаемое последствие *

Отметьте все подходящие варианты.

Без последствий
Неверный результат
Задержка в диагностике
Другое

Информация о результатах диагностики пациента с использованием других методов / других тест-систем

Как хранился / транспортировался продукт?

Приложения

Загрузите файлы (фото, отчеты, документы и т.д.)

Оставляя заявку, Вы даете согласие на обработку своих персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности, принимаете условия оферты и соглашаетесь на получение рекламно-информационных материалов